De A à B ou de A à Z ?

Quel lexique pour le soin psychiatrique ?

Dr Sophie Sirère Psychiatre CHET Marseille

Votre proposition d’un abécédaire du soin m’a évoqué le livre de Georges Pérec Penser/Classer.
Un abcédaire c’est à la fois un inventaire et le lexique d’une langue ; en ce qui nous concerne : la langue du soin psychiatrique.
Un abécédaire du soin nous permettrait donc d’en énumérer le contenu, d’énumérer les objets de soins qui nous entourent.
Un peu comme Pérec qui énumère ses objets posés sur sa table de travail et qui en conclut : c’est «une façon de parler de mon travail, de mon histoire, de mes préoccupations, un effort pour saisir qqch qui appartient à mon expérience, non pas au niveau de ses réflexions lointaines mais au cœur de son émergence».
Partir du quotidien, de notre pratique pour dire quelque chose de notre réflexion sur le soin.
Et tout de suite je me suis souvenu d’une histoire clinique.
Une histoire où l’on voit que 2 lettres ne suffisent pas pour soigner correctement !
Il faut en effet toutes les lettres de l’alphabet pour tricoter du soin quotidien autour des patients !

Cette histoire pourrait s’intituler du point A au point B !

Cela commence par les deux premières lettres de l’alphabet :
AB, ce sont ses initiales, est un schizophrène tellement schizophrène qu’il était la mascotte du pavillon – celui qu’on citait en exemple aux élèves en stage, celui que les soignants aimaient, fascinés par sa folie – cette sorte d’admiration qui lorsqu’elle prend les soignants empêche de soigner car elle emprisonne le patient dans ses symptômes – bref celui que personne n’imaginait hors des murs de l’hôpital – sauf que lui régulièrement s’échappait de l’hôpital, « fuguait » dit on communément sans entendre que ce sont les ados en quête d’indépendance qui fugue du domicile de leurs parents.
Donc AB, hospitalisé au long cours, chronique durablement aigu, fuguait régulièrement quelques jours et revenait de ses périples en Italie, à la campagne ou là où le menait le train et, quand il revenait à l’hôpital comme on revient à la maison, tout le monde s’accordait pour le trouver mieux : moins délirant, moins persécuté.
AB est le premier patient que j’ai croisé dans le service quand j’y ai pris mes fonctions. Il m’a dit « bonjour » en maintenant ma poignée de main bien plus longtemps que les convenances sociales ne l’autorisent, m’a regardé et m’a dit tout de go «d’où venez-vous ? vous avez de l’Italie et de l’Espagne» et, comme tous les autres soignants avant moi, je fus séduite par sa fulgurance : l’être et l’avoir en une seule phrase ! Il n’y a qu’un psychotique pour aller si vite à l’essentiel. Et je me suis dit que j’allais sûrement voyager avec lui, lui qui en un regard avait décliné mes origines sans se tromper. Bien sûr, il parlait de lui : l’Italie était le paradis perdu de sa famille qui avait fui en temps de guerre. Toutes les semaines pendant un an, pour essayer de le rencontrer autrement qu’en représentation schizophrénique dans les couloirs du service, je lui ai proposé des rdv fixes pour rythmer son monde chaotique fait de guerre, de bombardements, d’italiens, de brigades rouges, d’anglais et de serbes, d’arabes et de noirs, bref tous ces autres humains qui ne pouvaient être que des étrangers, des ennemis qui le menaçaient à chaque instant, qui l’insultaient jour et nuit.
Et j’ai commencé avec lui un grand voyage «en terrain psychotique» comme dirait Marcel Sassolas.
Ce fut un des patients qui me servit de test dans mon intégration dans cette équipe dans laquelle j’arrivais comme chef de service… : et une grande partie de l’équipe me prit pour une folle lorsque je lui proposais un appartement avec une prise en charge SAMSAH, SAMSAH dans lequel je travaillais aussi. C’était une prise de risque… Mais qui fût comprise par l’équipe, à défaut d’être partagée, au moins au début, lorsque nous avons compris ensemble lors d’une réunion clinique qu’il pouvait vivre hors de l’hôpital puisqu’il revenait de ses voyages en meilleure santé. L’hôpital au long cours l’aggravait ; plus personne n’imaginait une vie possible pour lui sans les soignants de l’hôpital.
Trois ans plus tard et trois ans de soins ambulatoires (faits de crises, de ré-hospitalisations, de VAD équilibristes…), AB est de retour à l’hôpital après la perte de son appartement : il s’est mis alors à ressembler à un SDF errant dans les couloirs du service, incurique. Il présentifiait son statut de sans logement.
Et, petit à petit, j’ai fini, moi aussi, par ne le voir qu’à l’hôpital, n’arrivant pas à imaginer un autre ailleurs mais surtout n’arrivant pas à penser à nouveau un ailleurs pour lui. Je m’étais mise à l’aimer sans pouvoir m’en détacher. C’est l’arrivée dans l’équipe d’une autre psychiatre interrogeant sa présence et son errance dans les couloirs du service qui a mobilisé à nouveau un mouvement vers l’extérieur. Nous connaissons cela en psychiatrie : comment, en faisant venir quelqu’un d’extérieur à l’intérieur des murs, nous ouvrons le monde de nos patients enfermés…. Quel ailleurs pouvions nous penser pour lui ? un lieu de soin qui soit un lieu de vie, un lieu qui accueille sa folie sans avoir trop peur de son agitation perpétuelle, des ses menaces agressives, de son discours délirant scandé et criard. Et à patient archétypal ne pouvait convenir qu’un lieu modèle de l’histoire de la psychothérapie institutionnelle ; puisque nous avions dans l’équipe une ancienne monitrice de La Clinique de La Borde c’est sûr nous allions l’y conduire. Nous avons monté en équipe un projet pour la clinique de La Borde qui soit autant pour lui que pour nous : un accompagnement pour lui et en même temps une visite des lieux pour nous à visée de formation.
Sollicité, le service des transports de l’hôpital a organisé notre voyage : J1 le transfert du patient à la clinique, une nuit d’hôtel à proximité et J2 le lendemain matin, le retour direct à Marseille. Nous souhaitions retourner à la clinique le lendemain pour un entretien avec le psychiatre et l’équipe, un temps de partage clinique et surtout pour un au-revoir avec AB. Cette organisation simple et évidente pour nous soignants s’est révélée incompatible avec le protocole transport de l’hôpital : un aller/retour Marseille avec un ambulancier de l’hôpital ne comportait pas un détour le lendemain à la clinique où nous avions laissé le patient la veille. Le trajet de retour était direct sans détour envisageable. Devant l’absurdité de la chose, forte de mon assurance, je téléphone au responsable des transports pour négocier un petit détour avant le retour à Marseille. Et là, stupeur du discours logique de la logistique : «Docteur, ce n’est pas possible, les transports ne prennent en charge qu’un trajet A/R» et comme, interloquée au bout du fil, je lui ai dit mal comprendre ce qu’il voulait me dire, une explication implacable me fut donnée : «Docteur, c’est un transport d’un point A au point B, l’aller du point A au point B et le retour ne peut être que du point B au point A : le transport débute à Marseille c’est le point A et s’arrête au lieu où l’ambulancier passe la nuit c’est le point B, le lendemain l’ambulancier doit repartir du point B directement jusqu’au point A» – silence ébahi à l’autre bout du fil, je tente une parade : pas de souci, dis-je pour me convaincre moi-même, nous allons à la clinique le lendemain et nous retrouvons l’ambulancier pour rentrer avec lui l’après-midi – du point A au point B ça marche…. ou alors nous dormons à la clinique c’est le point B et nous repartons le lendemain dans l’après-midi du bon point –Ah ! mais non, c’était sans compter l’autre paramètre : car après la logique géométrique, il y avait la logique arithmétique de la durée : «l’ambulancier ne peut pas être payé à vous attendre toute une demi journée, il est payé pour rouler, il a droit à une pause de nuit après un trajet de plus de 8h mais après sa pause de 12h, il faut qu’il reprenne la route» !! Re-silence, éberluée cette fois… et le responsable des transports de me répéter gentiment comme à une demeurée : «Docteur le budget ce n’est que du point A au point B et retour au point A, on doit retourner au point A par le trajet direct on ne peut pas faire un détour par un point C» …
J’ai raccroché en lui disant que manifestement nous ne pouvions pas nous entendre et j’ai éclaté de rire et de colère mêlés. Un moment de déréalisation où je me suis crue dans un mauvais sketch.
Moi qui aime voyager en terrain psychotique, je me voyais bien en peine empêtrée en terrain logistique !
D’autant plus que l’au-revoir du lendemain et le travail de lien avec le psychiatre et l’équipe qui accueillait AB ne pouvait pas passer à la trappe de la logistique bien huilée de l’administration.
La difficulté que j’éprouvais à me séparer de AB faisait sûrement écho à la sienne. Le bouleversement émotionnel que je ressentais à la perspective de me séparer de lui était sûrement le corolaire de la violence psychique qu’il devait ressentir. Je ne pouvais pas faire l’économie d’un temps d’au-revoir pour matérialiser la séparation, pour que cette séparation ait une fonction soignante de maturation psychique pour lui et ne soit pas reçue comme une rupture violente.
Alors nous avons trouvons une solution radicale : éliminer l’ambulance et faire notre chemin.
Et quel drôle de voyage bien plus intéressant, bien plus soignant fût notre trajet au volant de notre kangoo blanche de l’hôpital : deux soignants et AB faisant le trajet pour la clinique, ne se souciant guère des détours et profitant même des chemins de traverse.
Car le soin, c’est cela, un chemin de traverse permettant les surprises, les aléas ; bref la vie même un peu bancale est bien plus vivante que la logique administrative !
Car le trajet fut ponctué de rires immotivés, de moments d’absences entrecoupées de cris, de stéréotypies gestuelles, de recherche frénétique d’une station radio qui passerait de la musique convenable à nos oreilles, de demandes intempestives de pauses cigarettes et de pieds déchaussés posés sur l’accoudoir central !!

Et il me reste en mémoire un souvenir de voyage avec un patient, un temps partagé où mon monde et son monde furent liés pour mieux se séparer.
A l’arrivée, AB a conclu notre expédition d’un tonitruant «Madame ! vous conduisez bien vite et bien droit mais heureusement que j’étais là pour écarter tous les camions» ! Notre expérience de la fatigue du voyage était la même mais l’explication était différente : j’avais conduit une voiture – lui il avait conduit tous les camions de l’autoroute. Mais finalement je conduisais vers notre séparation et il m’avait bien aidé ! Ce fut bien plus opérant que n’importe quelle ambulance au trajet protocolisé !
Avec la voiture, nous étions des passagers alter-ego voyageant vers une séparation assumée, nous avions choisi le parti pris de la réciprocité. Avec l’ambulance, nous aurions été dans un transport médical codifié.
Du point A au point B : l’hôpital avait oublié qu’il y a 26 lettres à l’alphabet !
Et que nous avons besoin de toutes les lettres et de toutes leurs combinaisons pour soigner.
Tout contact avec un patient est de la clinique – notre travail est de transformer tout contact en soin.
La logistique, dans ce qu’elle représente de l’administration hospitalière, ne doit pas empêcher le soin. Depuis la fable du lièvre et de la tortue de La Fontaine nous savons tous que l’efficience annoncée n’est pas le garant de la réussite.
L’organisation gestionnaire du temps de travail n’a rien à voir avec l’organisation du temps de soin.
La première est comme le trajet du point A au point B : linéaire, logique, prévisible.
La seconde organisation doit permettre au soin d’advenir dans ce qu’il a de plus indicible, imprévisible et mouvant.
De ce voyage, j’aimerais en tirer une réflexion sur le terme parcours.
Parcours de soin, parcours de vie : voilà un lexique à la mode dans les discours des administrations (direction hospitalière et ARS).
Je préfèrerais penser avec Marcel Sassolas un parcours psychothérapique, ce chemin que nous acceptons de parcourir en compagnie de certains de nos patients :
« bien malin qui pourrait prévoir ce qui va effectivement se passer : le patient, pas plus que le thérapeute n’a la moindre idée de ce parcours psychothérapique envisagé. Le dictionnaire définit un parcours comme l’espace à parcourir d’un lieu à un autre. Ici, il s’agit moins d’aller d’un lieu à un autre que d’un moment à un autre, de celui de la première rencontre à celui de la séparation, sans préjuger du contenu inscrit dans ces deux bornes temporelles. A elles deux, celles-ci résument toute la problématique psychotique, puisqu’elles supposent : 1 que deux êtres humains distincts et séparés existent ; 2 que chacun d’eux est capable de reconnaître l’existence de l’autre et d’entrer en relation avec lui ; 3 qu’ils auront la capacité d’accepter et de supporter que cette relation ait une fin. Ramenée ainsi à ses constituants essentiels, l’entreprise a un air de simplicité qui ne peut tromper que les naïfs. Il s’agit en fait de faire vivre au patient une triple épreuve : exister, rencontrer l’autre, le quitter. »
«Ce projet, nous dit Sassolas dans la Psychose à rebrousse-poil, prend justement le contre-pied du système défensif psychotique, dans lequel je n’existe pas, l’autre non plus, et ils sont inséparables puisque confondus». Il est italien, je ne peux être qu’italienne – je conduis, il conduit – il ne dort pas une nuit, il m’accueille le matin d’un Bonjour ! Vous avez l’air fatiguée, il faut dormir la nuit…. «C’est une singulière gageure que de proposer un tel projet à celui qui vit dans un registre psychotique », nous rappelle Sassolas.
L’objet du soin psychiatrique c’est « aider le patient à retrouver le chemin de sa propre vie psychique », que sa vie psychique ne soit « ni source de danger, ni promesse de douleur » et il nous faut bien à nous soignants un lexique complet et complexe pour arriver à ce but !!
Dans cet objectif de cette évolution psychique du patient, il arrive un moment où cela doit passer par un changement dans la relation soignante : l’investissement relationnel affectif entre patient et soignant est un moyen et non une fin en soi. La séparation dans la relation que nous avions nouée AB et moi a pu s’éprouver dans la réalité du voyage ensemble. Trois mois après, une visite à AB à La Clinique de La Borde doublée d’un temps de formation pour l’équipe (pris en charge par la formation continue de l’hôpital) nous a fait rencontré AB autrement : c’est lui qui nous a servi de guide pour notre visite de la clinique et le soir nous avons partagé ensemble un repas au restaurant du village : AB était un convive comme un autre, agréable, échangeant des paroles anodines en mangeant : un repas sans discours délirant !
Ce travail de séparation dans le parcours psychothérapique a impliqué d’autres membres de l’équipe investis auprès de lui depuis des années : des infirmiers et la psychologue du pavillon. Nous étions tous pris dans ce que Racamier a si bien décrit comme un des risques du soin aux patients psychotiques : la séduction narcissique, induite par AB. Comme nous l’explicite Sassolas, dans ce type de relation soignante, «le fantasme dominant chez les soignants est que le patient est incapable d’avoir une vie psychique propre, de vivre pour son propre compte – tout comme le patient a le fantasme qu’il a besoin du thérapeute pour continuer à exister». Il fallait donc un voyage thérapeutique à plusieurs et non un transport logistique pour mener à bien ce projet de séparation.
Soigner les patients psychotiques est un acte qui s’éprouve dans la quotidienneté.
Racamier a noté que les patients psychotiques ne peuvent s’identifier qu’à ceux qui ont accepté d’abord de s’identifier à eux. Sassolas nous dit que «la même remarque vaut pour la communication : il ne parlera un jour notre langue – celle dont les vecteurs sont les mots, les symboles – que si nous avons au préalable accepté de parler aussi la sienne, dont les vecteurs sont les actes, les choses. Parler sa langue, c’est observer et comprendre notre relation avec lui en la regardant de son point de vue, et non du nôtre».
Durant le suivi ambulatoire, AB venait 3 fois par semaine à l’hôpital dont une fois en entretien avec moi.
Un jour, il arrive à la consultation, agité, évoquant comme régulièrement les menaces dont il est l’objet : tous ces autres ennemis qui l’assaillent et le menacent de leurs présences. Pour se protéger, il a toujours porté des couverts dans ses poches – nous tolérions cela à l’hôpital- : fourchettes, cuillères, couteaux faisant une petite musique gling-gling et signalant l’intensité des menaces qu’il vit. Ce jour là, il arrive en consultation avec des bruits de couverts à la mesure de la menace qu’il vit au quotidien. Inquiète de voir un couteau pointu dépasser de sa pochette en bandoulière, je me suis souvenue d’une histoire entendue dans un colloque d’un échange d’un couteau contre un stylo comme préalable à une admission en hospitalisation. Alors, en lui rappelant que c’était interdit de se promener dans la rue avec un couteau dangereux, je lui ai demandé de me remettre ce couteau pointu en échange d’un couteau de l’hôpital (couteau à bout rond ! ) – je crois que ce jour là, j’ai parlé la même langue que lui, la langue des choses à laquelle j’ai essayé de rajouter la langue des symboles par l’énoncé de l’interdit.

Mon abécédaire du soin

Le «rôle du soignant c’est exister psychiquement en présence du patient» nous dit Marcel Sassolas ; alors pour revenir à cet idée d’abécédaire, je n’y trouve que des mots qui se rapportent essentiellement au désir de vie.

• Amour bien sûr, dans ce que ce terme contient de plus profond et de plus vivant que transfert, dans ce que ce terme contient de la capacité à supporter les affects et à créer de la relation affective
• Bienveillance, car il en faut pour lutter contre les affects de rage, de rejet, de violence que les psychotiques nous projettent en tête quand nous rentrons en relation avec eux
• Création
• Disponibilité : disponibilité psychique, l’ingrédient nécessaire à l’accueil
• Envahissement psychique la conséquence du précédent ; envahissement qui est obligatoire dans notre manière de faire du soin
• Familière étrangeté : ce que ressentent les patients / ce que nous ressentons à leur contact
• Grain de folie
• Humanité car apporter du soin au patient psychotique c’est partager de l’humanité
• Initiative
• Jeu
• K : cas clinique !
• Limites, car ceux sont les bords qui soutiennent nos patients
• Mémoire, contre les trous de l’histoire psychotique
• Non
• et Oui pour la liberté de parole
• Présence pour ne pas oublier qu’on est soi-même le principal outil du soin dans la relation
• Quotidien
• Rencontre
• Sollicitude
• Touchant-touché, en opposition avec la sempiternelle distance thérapeutique
• Utopie bien nécessaire pour rêver le soin et rêver à la vie
• Veiller sur / et surtout pas surveiller
• Waouh ! Car il faut créer des surprises pour soigner
• X car il faut toujours des mots inconnus dans une langue
• Y pour Yes we can ! Car l’espoir fait vivre !
• Zut ! Parce qu’il faut savoir se tromper et discuter de ses doutes en équipe

Conclusion

Pour conclure, je rappellerais que la psychiatrie comme la médecine oscille entre art et science.
Si c’est un art ou plutôt un artisanat les vocabulaires appropriés sont :
La boite à outil pour le soignant bricoleur, la métaphore culinaire du « livre de recettes » (dans la psychothérapie institutionnelle c’est comme dans la cuisine ce qui compte le plus c’est la sauce, le liant) ou notre abécédaire personnel à partager.
Si la psychiatrie colle à la science, on retrouve tout le lexique qui se veut scientifique : protocoles de soins, procédures…
L’administration ou la bureaucratie dans son acception de gestionnaire économique s’affilie plus facilement au discours de la science :
certification, accréditation, évaluation, procédures, conformité de normes…
avec comme but annoncé, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins !
La science positive s’est toujours pensée comme le progrès de l’humanité.
Positivisme et Néolibéralisme sont les deux ennemis de la psychiatrie soignante, celle qui englobe care et cure, pas celle qui évalue et enferme.
Pour revenir à Pérec et à sa proposition de mettre à jour l’expérience du quotidien par l’énumération, nous voyons comme notre histoire illustre plus que toute démonstration théorique les tensions que nous rencontrons dans l’exercice du soin psychiatrique.
Finalement dans une administration hospitalière qui ne sait plus ce qu’est la complexité du soin psychiatrique, nous devons utiliser les mêmes stratégies qu’avec nos patients : se décaler, reformuler, accueillir la projection attaquante et ne pas y répondre frontalement, travailler sur les discours, inventer des parades.
Penser l’administration-support comme psychotique permet de continuer à travailler, une autre manière de «soigner l’hôpital», ce projet ambitieux de la psychothérapie institutionnelle.
Mais cela oblige les soignants à avoir une sécurité interne solide, à se faire confiance dans les décisions de soins, à être en sécurité dans les risques pris.
Cela oblige surtout l’encadrement (médecins et cadres de santé) à faire résistance, à ne surtout pas être uniquement des courroies de transmission des directions hospitalières lorsque leurs commandes sont incompatibles avec le soin psychiatrique. C’est d’ailleurs pour moi la mission essentielle de l’encadrement : protéger les soignants pour qu’ils puissent travailler au quotidien.
Dès la naissance de la psychiatrie, le projet thérapeutique n’est apparu que par subversion de la commande sociale ; la psychothérapie institutionnelle est née de la subversion de la contrainte : transformer l’asile en un outil de soin.
La psychiatrie est née de la régulation sociale et le soin a émergé par subversion de cette commande ; l’asile a fait émerger la thérapie institutionnelle.
«C’est peut-être cela le métier de psychiatre, nous dit le psychiatre et anthropologue Richard Retchman, introduire une lente et subtile subversion des logiques sociales».
Récemment, en réunion chef de pôle / cadre sup, j’ai fait un lapsus, énervée par la passivité de certains de mes collègues psychiatres et cadres supérieurs. J’essayais de critiquer leur passivité à accepter les commandes administratives sans les interroger et j’ai dit «Nous ne sommes pas des exécuteurs». Je voulais dire exécutants ! Alors oui ! Si nous ne sommes que des exécutants, nous deviendrons des exécuteurs du soin.
Dans mon abécédaire, je rajouterai donc à la lettre Q la question essentielle «Qu’est-ce-que je fous là ? » – intranquillité bien nécessaire pour soigner en psychiatrie mais aussi pour vivre.